실손보험 청구 실패 사례와 대응법｜거절 사유·재청구 방법 (2025)
실손보험은 병원비 부담을 줄이는 가장 실질적인 보험이지만, 막상 청구하려고 하면 거절당하는 경우가 많습니다. 실제로 보험 민원 중 상당수가 청구 거절 과 관련이 있다는 점에서, 사전에 실패 원인과 대응법을 이해하는 것이 중요합니다. 이번 글에서는 2025년 기준으로 자주 발생하는 청구 실패 사례와, 재청구 절차, 그리고 성공률을 높이는 체크리스트까지 정리했습니다. 실손보험 청구가 거절되는 주요 사례 실손보험 청구가 거절되는 상황은 생각보다 다양합니다. 대표적인 경우를 하나씩 살펴보겠습니다. 첫째, 예방 목적 진료 입니다. 국가건강검진, 미용 목적 시술, 단순 영양주사 등은 질병 치료가 아닌 건강관리나 미용 차원의 행위로 분류됩니다. 예를 들어, 특별한 증상 없이 위내시경을 검진 목적으로 받았다면 보험 청구가 불가능합니다. 그러나 위내시경 중 위염이나 용종이 발견되어 치료가 이뤄진 경우에는 청구가 가능합니다. 따라서 같은 검사라도 ‘검진 목적’과 ‘치료 목적’을 명확히 구분해야 합니다. 둘째, 진단 코드 누락 입니다. 병원에서 발급한 진단서나 진료확인서에 질병 코드가 빠지거나, 단순 영수증만 제출하면 보험사는 보장 사유가 불분명하다고 판단해 거절합니다. 특히 “위내시경 검사비 10만원”처럼 단순 영수증만 있으면 예방 목적인지 치료 목적인지 알 수 없기 때문에 반려되는 사례가 많습니다. 반드시 의사가 발급한 진단명·질병 코드가 포함된 서류 를 확인해야 합니다. 셋째, 비급여 항목 입니다. 도수치료, 일부 한방 시술, 기능의학 검사, 고가의 영양치료제 등은 실손보험 보장 제외 항목입니다. 예를 들어, 허리 통증 치료 목적으로 받은 도수치료라도 보험사 약관에 따라 청구가 제한될 수 있습니다. 따라서 진료 전 미리 ‘해당 치료가 보장 가능한 항목인지’를 병원과 보험사 양쪽에 확인하는 것이 안전합니다. 이 외에도 청구 기한을 놓친 경우 도 있습니다. 대부분의 보험사는 진료일로부터...